전년도 비급여 항목 보험금 수령액 만큼 보험료를 할증 또는 할인해 적용하는 4세대 실손의료보험(실손보험)이 7월부터 판매된다.

도수치료와 비타민주사 등 그동안 과잉보장 지적을 받았던 일부 비급여항목의 보험금 지급기준이 강화되고 불임이나 치료가 필요한 피부질환 등은 보장을 확대한다.

금융위원회는 7월1일부터 15개 보험사(손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳)가 4세대 실손보험을 출시한다고 29일 밝혔다.

4세대 실손보험에서 비급여 항목은 특약으로 분리된다. 비급여 과잉의료 이용을 억제하기 위해서다.
 
기존 3세대 실손보험 주계약은 급여와 비급여를 포괄하고 있었다. 특정 비급여항목(도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI)만 특약에 포함됐다.

비급여항목을 특약으로 분리하면 보험료 인상 요인이 급여 때문인지 비급여 때문인지 소비자가 명확하게 알 수 있고 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정할 수 있다고 금융위원회는 설명했다.

4세대 실손보험에서는 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등적용한다. 

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5단계로 구분해 비급여 보험료가 할인 또는 할증된다.

1년 동안 비급여 보험금 지급액이 없으면 1단계에 포함돼 비급여 보험료의 5% 내외로 할인이 적용된다.

100만 원 미만이면 2단계로 기존 보험료가 유지되고 3단계(100만~150만 원)이면 100%가, 4단계(150만 원~300만 원)와 5단계(300만 원 이상)는 각각 200%, 300%가 할증된다.

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등적용 대상에서 제외된다.

암질환, 심장질환 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 치매･뇌혈관성질환을 겪는 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자가 차등적용 제외대상이다.

금융위원회는 충분한 통계 확보 등을 위해 할인 및 할증은 새로운 상품 출시 뒤 3년이 경과한 시점부터 적용하기로 했다.

재가입주기는 기존 15년에서 5년으로 줄어든다. 계약자는 재가입 때 원칙적으로 별도 심사없이 재가입할 수 있다.

주계약과 특약에 모두 가입한 4세대 실손보험 가입자는 보장범위와 보장한도가 기존 3세대 실손보험과 크게 다르지 않다.

다만 급여항목에서 사회환경 변화 등으로 보장필요성이 제기된 불임 관련 질환이나 선천성 뇌질환 등 보장을 확대했다.

불임 관련 질환은 보험가입일 2년 뒤부터 보장한다. 

임신 중 보함가입 때는 자녀의 뇌질환도 보장을 확대하고 피부질환 가운데서도 치료 필요성이 인정되면 보장한다.

비급여항목에서는 보험금 누수가 큰 도수치료와 영양제 등 항목의 보장이 제한된다.

도수치료는 10회마다 병적 완화효과를 확인할 경우에만 연간 최대 50회를 보장하도록 했다. 기존에는 질병 치료목적인 경우 조건없이 최대 50회를 보장했다.

영양제나 비타민은 약사법령에 의거해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우에만 보장한다. 

진료비 자가부담 비율은 상향조정된다. 급여 부문은 현재 10~20%에서 20%로, 비급여 부문은 20~30%에서 30%로 변경된다.

대신 보험료는 기존 대비 낮아진다. 

3세대 실손과 비교하면 약 10% 저렴해지고 2세대와 1세대 실손보험 대비 각각 약 50%, 70% 싼 것으로 나타났다.

일부 가입자의 과잉의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담을 더욱 감소할 것으로 금융위원회는 기대하고 있다.

1일 4세대 실손보험을 내놓는 손해보험사는 메리츠화재, 롯데손해보험, MG손해보험, 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, NH농협손해보험, 한화손해보험 등 10곳이다.

생명보험 업권에서는 한화생명과 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, NH농협생명이 판매를 시작한다.

최근 ABL생명과 동양생명은 높은 손해율 등을 고려해 4세대 실손보험을 출시하지 않기로 했다. 이들은 기존 실손보험 가입고객 전환용으로만 4세대 실손보험을 운영한다. [비즈니스포스트 공준호 기자]